Sổ theo dõi cấp giấy chứng sinh phụ lục số 1 ban hành - THÔNG TƯ 17/2012/TT-BYT
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
|
BỘ Y TẾ
Phụ lục số 01
SỔ THEO DÕI CẤP GIẤY CHỨNG SINH (Ban hành kèm theo Thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế) BYT/CS-2012
Tỉnh: Huyện: Xã/Phường: Tên cơ sở y tế: Quyển số: Năm 20 |
|
Cơ sở Y tế ………………….……… |
Mẫu BYT/CS-2012 Số: …………….…… Quyển số: ……….… |
GIẤY CHỨNG SINH
(Ban hành kèm theo Thông tư số : 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Họ và tên mẹ/NND:
Năm sinh:
Nơi đăng ký thường trú:
Số CMND/Hộ chiếu:
Dân tộc:
Đã sinh con vào lúc: …….. giờ….… phút, ngày..…tháng …..năm ..…..Tại:
Số lần sinh:……………..Số con hiện sống:
Số con trong lần sinh này:
Giới tính của con: …………………………..Cân nặng
Hiện trạng SK của con:
Dự định đặt tên con là:
Người đỡ đẻ:
…………., ngày … tháng …. năm 20……
|
Cha, mẹ, NND (ký, ghi rõ họ tên) |
Người đỡ đẻ (ký, ghi rõ họ tên) |
Người ghi phiếu (Ký,ghi rõ chức danh và họ tên) |
Thủ trưởng CSYT (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên) |
Lưu ý Giấy chứng sinh cấp lần đầu: Số: Quyển số: (nếu cấp lại)
Phụ lục số 01
|
Cơ sở Y tế ……… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
Mẫu BYT/CS-2012 Số: ………… Quyển số: ………. |
GIẤY CHỨNG SINH
(Ban hành kèm theo Thông tư số : 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Họ và tên mẹ/Người nuôi dưỡng:……………………………Năm sinh:
Nơi đăng ký thường trú:
Số CMND/Hộ chiếu:
Dân tộc:
Đã sinh con vào lúc: …….. giờ….… phút, ngày..…tháng …..năm ..…..
Tại:
Số lần sinh………….Số con hiện sống:
Số con trong lần sinh này:
Giới tính của con: ………………..Cân nặng:
Hiện trạng sức khỏe của con:
Dự định đặt tên con là:
Người đỡ đẻ:
…………., ngày … tháng …. năm 20……
|
Cha, mẹ, NND (ký, ghi rõ họ tên) |
Người đỡ đẻ (ký, ghi rõ họ tên) |
Người ghi phiếu (Ký,ghi rõ chức danh và họ tên) |
Thủ trưởng CSYT (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên) |
Chú thích
Tên dự định đặt có thể được thay đổi khi đăng ký khai sinh,
Trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày sinh con, cha/mẹ hoặc người nuôi dưỡng phải đi khai sinh cho trẻ.
