Bảng kê khai giá thuốc sản xuất trong nước mẫu số 02 phụ lục vii ban hành - NGHỊ ĐỊNH 54/2017/NĐ-CP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu số 02
|
TÊN CƠ SỞ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ………/…….. |
………….., ngày ……. tháng ……. năm 20 …….. |
BẢNG KÊ KHAI GIÁ THUỐC SẢN XUẤT TRONG NƯỚC
Kính gửi: Bộ Y tế.
|
Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói |
Hoạt chất |
Nồng độ/ Hàm lượng |
Số giấy đăng ký lưu hành |
Đơn vị tính |
Giá thành |
Giá bán buôn dự kiến |
Giá bán lẻ dự kiến (Nếu có) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Các tài liệu khác kèm theo (nếu có):
-
-
Cơ sở cam kết và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của các thông tin đã kê khai.
Ghi chú:
- Đơn vị tính: Tính theo quy cách đóng gói nhỏ nhất.
- Giá bán buôn, bán lẻ dự kiến đã bao gồm thuế giá trị gia tăng và giá thành tính theo VNĐ.
|
|
Giám đốc cơ sở sản xuất thuốc hoặc cơ sở đặt gia công thuốc |
